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高以翔猝死 突发心搏骤停,心肺复苏如何做?

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  高以翔猝死 | 突发心搏骤停,心肺复苏如何做?看看最 新指南
 
  心肺复苏是心搏骤停的重要抢救措施,其目的是为患者重新建立被动的有氧血液循环,以保障其重要脏器的供血,然后促使并期待病人恢复自主血液循环,从而挽救病人的生命。
 
  必须指出的是,并不是所有的心脏停搏患者都适合心肺复苏治疗。只有心搏骤停的元凶为「心脏」时才是实施心肺复苏的最 佳适应证。
 
  近期,美国心脏协会(AHA)官网及 Circulation 杂志刊登了 2019 心肺复苏与心血管急救指南更新要点。编者结合 2018 版指南,对成人心搏骤停救治的更新整理如下,以供参考。
 
  高以翔猝死 | 突发心搏骤停,心肺复苏如何做?看看最 新指南    心肺复苏是心搏骤停的重要抢救措施,其目的是为患者重新建立被动的有氧血液循环,以保障其重要脏器的供血,然后促使并期待病人恢复自主血液循环,从而挽救病人的生命。    必须指出的是,并不是所有的心脏停搏患者都适合心肺复苏治疗。只有心搏骤停的元凶为「心脏」时才是实施心肺复苏的最佳适应证。    近期,美国心脏协会(AHA)官网及 Circulation 杂志刊登了 2019 心肺复苏与心血管急救指南更新要点。编者结合 2018 版指南,对成人心搏骤停救治的更新整理如下,以供参考。    图. 成人心脏骤停流程图    (点击、放大可查看大图)    要点内容    A-B-C 更改为 C-A-B    此指南重新安排了 CPR 传统的三个步骤, 从原来的 A-B-C 改为 C-A-B,即 C.胸部挤压-A.保持气道通畅-B.人工呼吸。    几个关键数字    1. 胸外按压频率由 100 次/min,改为「不超过 120 次/min」;    2. 按压深度「至少 5cm,不超过 6cm」;    3. 按压与呼吸比不变,还是 30:2;    4. 维持自主循环恢复的血氧饱和度在 94%——98%;    5. 按压间断时间不超过 5s;    6. 血糖超过 10 mmol/L 即应控制,但强调应避免低血糖;    7. 除颤能量不变,更强调 CPR;    8. 肾上腺素用法用量不变,其作用仍不可替代。    CPR 期间高级气道的选择    2019 指南更新:对成人心脏骤停进行 CPR 期间,任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。    如果使用高级气道,则在气管插管成功率低或气管内导管放置培训机会少的情况下,声门上气道可用于成人院外心脏骤停患者。    如果使用高级气道,则在气管插管成功率高或气管内导管放置培训机会最佳的情况下,声门上气道或气管内导管均可用于成人院外心脏骤停患者。    如果由经过这些操作培训的专业人员在医院内使用高级气道,则可以使用声门上气道或气管内导管。    建议实施气管插管的人员经常操作或反复再培训。实施院前气管插管的 EMS 人员应提供持续质量改进计划,以最大程度减少并发症,并跟踪声门上气道和气管内导管放置的总体成功率。    解读:    对于在心脏骤停期间放置高级气道的建议,前提是医师应具有初步的培训和技能、以及插入气道并确认适当位置的经验,同时对胸外按压的干扰降至最低。    因此,应根据医师的技能和经验以及患者的需求,确定选择球囊面罩通气还是置入高级气道装置。    经常操作和培训是保持较高的气道管理总体成功率的重要措施,并作为持续质量改进的一部分。    这其中,在医生进行开放气道操作时,护士要继续跟进胸外按压,且医护配合要相当的默契和熟练,否则,放置高级气道期间,对胸外按压的影响和干扰,还是很大的。    CPR 期间血管加压药的使用    1. 标准剂量肾上腺素    2019 更新:建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素。根据临床试验中使用的方案,每 3——5 分钟给予 1 mg 是合理的。    解读:    随机对照研究表明,使用肾上腺素可以改善 30 天生存率和出院生存率,以及 ROSC 的短期结局和入院生存率。    这些结局还表明,其可能有神经系统预后良好获益,尤其是对于初始不可电击节律的患者。    肾上腺素在心脏骤停患者的抢救中的地位,仍然不可替代。    2. 标准剂量 VS 大剂量肾上腺素    2019 不变:心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。    解读:    研究显示,2015 年以来,系统检索未发现新的研究,因此 2015 年建议的标准计量肾上腺素保持不变。    3. 血管加压素与肾上腺素比较    2019 更新:心脏骤停时可考虑使用血管加压素,但其作为肾上腺素的替代药物并无优势。    解读:    无证据表明血管加压素优于肾上腺素,所以心脏骤停期间应仅使用肾上腺素,以保持心脏骤停治疗流程图和所需药物的简单性。    4. 肾上腺素 + 血管加压素 VS 肾上腺素    2019 更新:心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素,但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。    解读:    比较血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素的 RCT 并未表明肾上腺素加用血管加压素的有益作用。    在心脏骤停期间单独使用肾上腺素作为血管加压药物,将使心脏骤停治疗流程图保持简单,并最大程度地减少心脏骤停治疗所需的不同药物数量。    5. 肾上腺素的给药时间    2019 更新:关于给药时间,对于不可电击心律的心脏骤停,尽早给予肾上腺素是合理的。关于给药时间,对于可以电击心律的心脏骤停,在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。    解读:    肾上腺素的应用要趁早。指南建议尽早应用肾上腺素以抑制不可电击性心律。    对于可电击心律的心脏骤停,应立即给予高质量 CPR 和除颤,并给予肾上腺素和抗心律失常药物治疗电击难治性室颤/无脉性室速。    体外心肺复苏 (ECPR)    2019 更新:无充分证据建议心脏骤停患者常规使用 ECPR。在有熟练的医师迅速实施的情况下,如果常规 CPR 努力失败,可考虑将 ECPR 作为某些患者的抢救治疗。    解读:    ECPR 指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环,目的在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。    ECPR 是复杂的干预措施,需要训练有素的团队、专业化设备和医院多学科支持。    多项观察性研究表明,特定患者人群使用 ECPR 后生存率得到提高,且神经系统预后良好。    尽管目前尚无证据清楚确定要选择的理想患者,但系统综述中分析的大多数研究都包括相对年轻、并发症很少的患者。    是否使用 ECPR,需要数据解决患者选择问题,并评估这种疗法的成本效益、资源分配的后果以及围绕使用 ECPR 作为复苏治疗模式的伦理问题。    (以上内容综合整理自:AHA 官网、急诊医学资讯)    编辑:丽雅    投稿:wangliya1@dxy.cn    题图来源:站酷海洛    本文首发于丁香园旗下「心血管时间」公众号    来源:丁香园   作者:纳洛酮    本文为转载,我们不对其内容和观点负责。
 
  图. 成人心脏骤停流程图
 
 
 
  要点内容
 
  A-B-C 更改为 C-A-B
 
  此指南重新安排了 CPR 传统的三个步骤, 从原来的 A-B-C 改为 C-A-B,即 C.胸部挤压-A.保持气道通畅-B.人工呼吸。
 
  几个关键数字
 
  1. 胸外按压频率由 100 次/min,改为「不超过 120 次/min」;
 
  2. 按压深度「至少 5cm,不超过 6cm」;
 
  3. 按压与呼吸比不变,还是 30:2;
 
  4. 维持自主循环恢复的血氧饱和度在 94%——98%;
 
  5. 按压间断时间不超过 5s;
 
  6. 血糖超过 10 mmol/L 即应控制,但强调应避免低血糖;
 
  7. 除颤能量不变,更强调 CPR;
 
  8. 肾上腺素用法用量不变,其作用仍不可替代。
 
 
  CPR 期间高级气道的选择
 
  2019 指南更新:对成人心脏骤停进行 CPR 期间,任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。
 
  如果使用高级气道,则在气管插管成功率低或气管内导管放置培训机会少的情况下,声门上气道可用于成人院外心脏骤停患者。
 
  如果使用高级气道,则在气管插管成功率高或气管内导管放置培训机会最 佳的情况下,声门上气道或气管内导管均可用于成人院外心脏骤停患者。
 
  如果由经过这些操作培训的专业人员在医院内使用高级气道,则可以使用声门上气道或气管内导管。
 
  建议实施气管插管的人员经常操作或反复再培训。实施院前气管插管的 EMS 人员应提供持续质量改进计划,以最 大程度减少并发症,并跟踪声门上气道和气管内导管放置的总体成功率。
 
  解读:
 
  对于在心脏骤停期间放置高级气道的建议,前提是医师应具有初步的培训和技能、以及插入气道并确认适当位置的经验,同时对胸外按压的干扰降至最 低。
 
  因此,应根据医师的技能和经验以及患者的需求,确定选择球囊面罩通气还是置入高级气道装置。
 
  经常操作和培训是保持较高的气道管理总体成功率的重要措施,并作为持续质量改进的一部分。
 
  这其中,在医生进行开放气道操作时,护士要继续跟进胸外按压,且医护配合要相当的默契和熟练,否则,放置高级气道期间,对胸外按压的影响和干扰,还是很大的。
 
 
  CPR 期间血管加压药的使用
 
  1. 标准剂量肾上腺素
 
  2019 更新:建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素。根据临床试验中使用的方案,每 3——5 分钟给予 1 mg 是合理的。
 
  解读:
 
  随机对照研究表明,使用肾上腺素可以改善 30 天生存率和出院生存率,以及 ROSC 的短期结局和入院生存率。
 
  这些结局还表明,其可能有神经系统预后良好获益,尤其是对于初始不可电击节律的患者。
 
  肾上腺素在心脏骤停患者的抢救中的地位,仍然不可替代。
 
  2. 标准剂量 VS 大剂量肾上腺素
 
  2019 不变:心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。
 
  解读:
 
  研究显示,2015 年以来,系统检索未发现新的研究,因此 2015 年建议的标准计量肾上腺素保持不变。
 
  3. 血管加压素与肾上腺素比较
 
  2019 更新:心脏骤停时可考虑使用血管加压素,但其作为肾上腺素的替代药物并无优势。
 
  解读:
 
  无证据表明血管加压素优于肾上腺素,所以心脏骤停期间应仅使用肾上腺素,以保持心脏骤停治疗流程图和所需药物的简单性。
 
  4. 肾上腺素 + 血管加压素 VS 肾上腺素
 
  2019 更新:心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素,但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。
 
  解读:
 
  比较血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素的 RCT 并未表明肾上腺素加用血管加压素的有益作用。
 
  在心脏骤停期间单独使用肾上腺素作为血管加压药物,将使心脏骤停治疗流程图保持简单,并最 大程度地减少心脏骤停治疗所需的不同药物数量。
 
  5. 肾上腺素的给药时间
 
  2019 更新:关于给药时间,对于不可电击心律的心脏骤停,尽早给予肾上腺素是合理的。关于给药时间,对于可以电击心律的心脏骤停,在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。
 
  解读:
 
  肾上腺素的应用要趁早。指南建议尽早应用肾上腺素以抑制不可电击性心律。
 
  对于可电击心律的心脏骤停,应立即给予高质量 CPR 和除颤,并给予肾上腺素和抗心律失常药物治疗电击难治性室颤/无脉性室速。
 
 
  体外心肺复苏 (ECPR)
 
  2019 更新:无充分证据建议心脏骤停患者常规使用 ECPR。在有熟练的医师迅速实施的情况下,如果常规 CPR 努力失败,可考虑将 ECPR 作为某些患者的抢救治疗。
 
  解读:
 
  ECPR 指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环,目的在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。
 
  ECPR 是复杂的干预措施,需要训练有素的团队、专业化设备和医院多学科支持。
 
  多项观察性研究表明,特定患者人群使用 ECPR 后生存率得到提高,且神经系统预后良好。
 
  尽管目前尚无证据清楚确定要选择的理想患者,但系统综述中分析的大多数研究都包括相对年轻、并发症很少的患者。
 
  是否使用 ECPR,需要数据解决患者选择问题,并评估这种疗法的成本效益、资源分配的后果以及围绕使用 ECPR 作为复苏治疗模式的伦理问题。
 
  (以上内容综合整理自:AHA 官网、急诊医学资讯)
 
  编辑:丽雅
 
  投稿:wangliya1@dxy.cn
 
  题图来源:站酷海洛
 
  本文首 发于丁香园旗下「心血管时间」公众号
 
  来源:丁香园   作者:纳洛酮
 
  本文为转载,我们不对其内容和观点负责。

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